Kommentare der DISG Mitglieder
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"Case finding for the management of osteoporosis with FRAX® - assessment and intervention thresholds for the UK"
Kanis et al. 2008; Osteoporosis International, Volume 19, Number 10 / Oktober 2008:1395-1408
Kommentar von Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter:
Nachdem die DVO-Leitlinien die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose bereits 2006 von dem relativen Frakturrisiko auf das absolute 10-Jahresfrakturrisiko umgestellt haben, stellt nun auch die britische Leitliniengruppe ihre Empfehlung zur Diagnostik und Therapie von dem relativen Frakturrisiko auf das absolute 10-Jahresfrakturrisikos um. Grundlage der Ermittlung des absoluten 10-Jahresfrakturrisikos ist dabei die FRAX-Datenbank. Mit dieser Datenbank läßt sich das individuelle absolute 10-Jahresfrakturrisiko auf der Grundlage mehrerer epidemiologischer Studien über klinische Risikofaktoren und die Knochendichtemessung unter Kenntnis des länderspezifischen Frakturgrundrisikos abschätzen. Dabei entspricht ein 10-Jahresrisiko für „Major Fractures“ (Unterarm, Oberarm, klinische Wirbelkörperbrüche, proximale Femurfrakturen) von 15% nach FRAX in etwa einem 10-Jahresfrakturrisiko für morphometrische Wirbelkörperfrakturen und proximalen Femurfrakturen von 30% nach den DVO-Leitlinien.
Trotz der nun ähnlichen Bewertung des absoluten 10-Jahresfrakturrisikos anstelle des relativen Frakturrisikos als Grundlage der Diagnostik und Therapieentscheidung unterscheiden sich beide Leitlinienansätze aber in wesentlichen Punkten:
- Während die DVO-Leitlinie alle Frauen nach der Menopause und alle Männer nach dem 60. Lebensjahr gleich bewertet und unabhängig vom Lebensalter ein einheitliches 10-Jahresfrakturrisiko von etwa 15% auf FRAX-Basis umgerechnet als Schwellenwert für eine medikamentöse Therapie empfiehlt, sieht die britische Empfehlung niedrigere Schwellenwerte bei jüngeren Patienten und höhere Schwellenwerte bei älteren Patienten vor. Richtschnur für die Therapieschwelle ist hier die Überschreitung der jeweiligen altersbezogenen 10-Jahresfrakturwahrscheinlichkeit bei Vorliegen einer Fraktur. Da die 10-Jahresfrakturwahrscheinlichkeit bei einer jüngeren Person nach einer Fraktur aber deutlich niedriger ausfallen wird als bei einer älteren Person, kommt es, dass zwar bei einer 50-jährigen Patientin mit einer nach FRAX geschätzten 10-Jahresfrakturrate von 8% bereits eine medikamentöse Therapie empfohlen wird, die Patientin aber, wenn sie 70 Jahre alt geworden ist, selbst bei einem doppelt so hohen 10-Jahresfrakturrisiko von 16% trotz des höheren absoluten Risikos und der besseren absoluten Therapieeffizienz keine Therapie mehr erhalten würde.
- Auch die Indikation für eine diagnostische Abklärung erfolgt bei der DVO-Leitlinie nach dem mutmaßlichen 10-Jahresfrakturrisiko, das neben den klinischen Risikofaktoren maßgeblich vom Lebensalter abhängt und sich pro Dekade in etwa verdoppelt. Bei der britischen Empfehlung wird dagegen mindestens ein klinischer Risikofaktor nach FRAX außer dem Lebensalter gefordert, um eine Knochendichtemessung zu veranlassen. Alter alleine als dominanter Risikofaktor für das 10-Jahresfrakturrisiko ab dem 70. Lebensjahr bei der Frau oder ab dem 80. Lebensjahr beim Mann wird hier also als Indikation für eine Diagnostik explizit ausgeschlossen, so dass auch dies zu einer relativen Unterbewertung der Diagnostik und Therapie bei den Älteren führt.
- Die in den Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie verwendeten klinischen Risikofaktoren sind zwar in vielen Punkten ähnlich (Geschlecht, Vorfrakturen, Rauchen, Hüftfraktur der Eltern), unterscheiden sich aber u.a. wesentlich dadurch, dass die DVO-Leitlinie explizit das Sturzrisiko in die Risikobeurteilung mit einbezieht, während dies bei FRAX nicht der Fall ist. Auch dies führt zu einer Unterbewertung der älteren gebrechlichen Personen.
- Schließlich sieht der Entwurf im Gegensatz zu der DVO-Leitlinie eine unmittelbare medikamentöse Therapie auch ohne vorherige DXA-Messung nach jeder Fraktur oder dann vor, wenn die altersspezifische 10-Jahresfrakturwahrscheinlich von einer Person mit einer Fraktur überschritten wird. Dabei wird im Gegensatz zur DVO-Leitlinie eine pharmakologische Wirksamkeit der Osteoporose-Medikamente unabhängig vom Ergebnis der Knochendichte postuliert.
Beide Empfehlungen haben also trotz der Zugrundelegung des 10-Jahresfrakturrisikos als Entscheidungsgrundlage eine unterschiedliche Philosophie. Während die DVO-Leitlinie so ausgelegt ist, dass sie bei allen Personen mit einem hohen Frakturrisiko unabhängig vom Lebensalter die gleichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten empfiehlt, gewichtet die britische Empfehlung die Diagnostik und Therapie bei den jüngeren Personen deutlich höher als bei den älteren Personen. Beides sind letztlich Konsensentscheidungen, die weniger auf der Evidenz für bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen begründet sind, sondern eine unterschiedliche gesellschaftliche Bewertung des Alters reflektieren. Zumindest bezüglich des Ausmaßes der absoluten Fraktursenkung dürfte die DVO-Empfehlung aber vermutlich effektiver sein, da die absolute Effektivität der medikamentösen Fraktursenkung mit dem Lebensalter deutlich zunimmt.
Kommentar von Prof. Dr. med. Ludger Pientka:
Ich kann mich dem Kommentar von Herrn Prof. Pfeilschifter nur anschließen. Wir haben ja in der Leitliniendiskussion bereits deutlich gemacht, dass eine direkte Übertragung von FRAX neben der fehlenden Transparenz auf eine indirekte Wertentscheidung bei der Therapiediskussion induzieren würde. Daher sollten wir den FRAX-Ansatz meines Erachtens in Deutschland so nicht implementieren.